Kom i kontakt med oss! info@sskr.nu

Blåscancer

Förekomst

Urinblåsecancer är den nionde vanligaste cancerformen i världen och utgör 3,3 % av de drygt 10 miljoner nya cancerfall som inträffar årligen i världen (IARC Globocan år 2000). Det beräknas totalt inträffa ungefär 336 000 nya fall av urinblåsecancer (260 000 bland män och 76 000 bland kvinnor). 132 000 män och 33 000 kvinnor dör årligen av urinblåsecancer (IARC Globocan år 2000). Förekomsten varierar kraftigt och i den industrialiserade världen är de flesta fallen urothelial cancer medan i andra områden är skivepitelcancer till följd av kroniska infektioner med snäckfeber (bilharzia) vanligast (1).

Antalet nydiagnostiserade fall i Sverige 2007 är cirka 2000 per år. Urinblåsecancer är den sjätte vanligaste cancerformen i Sverige (Socialstyrelsen, cancer i siffror 2009). Det har skett en tredubbling sedan 1960-talet. Mortaliteten i sjukdomen är cirka 600 fall per år i Sverige och är alltså relativt konstant genom åren. Hos mannen är cancer i urinblåsan tre gånger vanligare än hos kvinnor. Medelåldern vid diagnos är 73 år. Sjukdomen är ovanlig före 45 års ålder (2).

Eftersom det inte finns någon metod för tidig upptäckt eller screening för urinblåsecancer finns skäl att tro att ökningen i relativ överlevnad beror på en förbättrad behandling. Det flesta patienter som avlider i blåscancer har en metastaserad sjukdom. Metastaser uppträder i första hand i regionala lymfkörtlar, därefter i lunga, lever och skelett (1).

Orsaksfaktorer

Ungefär hälften av all cancer anses bero på tobaksrökning. Det är oklart vilket kemiskt ämne som är orsaken men sannolikt är flera olika carcinogener involverade. Strål- och kemoterapi ger på sikt en förhöjd risk. En annan trolig orsak är cancerframkallande ämnen från miljö och yrkesliv. Yrkesgrupper som utsetts för sot och rökgaser, ß- naftylamin och klornafazin, har skäl att sluta röka. Ärftlighetens betydelse för insjuknandet av urinblåsecancer tycks vara klart begränsad (3).

Prevention av urinblåsecancer

Det är osäkert i vilken utsträckning fortsatt rökning påverkar risken att få recidiv av urinblåsecancer och det kliniska förloppet. Det kan dock finnas skäl att påpeka för patienten att ett rökstopp kan vara av nytta för att förebygga recidiv och hjälp att sluta röka bör ges.

Regelbundet intag av små mängder acetylsalicylsyra kan leda till en minskning av risken för urinblåsecancer. En diskussion föreligger i vad mån paracetamol i höga doser kan inducera urinblåsecancer. Tillräckligt med data finns inte ännu.

Kostens betydelse har studerats ingående och i en svensk studie visades att vitamin A tillskott medförde en lägre risk medan stekt mat och fett ökade risken för urothelial cancer. Det finns skäl att rekommendera ett intag av åtminstone 400g sammantaget gällande rotfrukter, grönsaker, frukt och bär per dygn (1).

Sjukdomstecken

Det allra vanligaste symptomet är blod i urinen, makrohematuri. Ett enda enstaka tillfälle av makrohematuri räcker som anledning för att starta utredningsprocessen. I en del fall syns inte blodet i urinen med ögat, utan bekräftas först sedan urinen undersökts med hjälp av testremsor eller mikroskop. Var fjärde patient känner täta trängningar och sveda vid vattenkastning. Sådana symptom beror oftast på urinvägsinfektion, men om man inte kan påvisa några bakterier är det viktigt att göra en ordentlig undersökning i första hand av urinblåsan. Vid tumörer som växer in i urinblåsans muskulatur förekommer även smärta (4).

Olika former av urinblåsecancer

Ungefär 70 % av all nyupptäckt urinblåsecancer växer på slemhinnans ytskikt eller i bindväven. Det finns en speciell form av ytlig urinblåsecancer, så kallad cancer in situ (CIS). Vid detta tumörstadium finns cancerceller i blåsslemhinnan som inte växer på djupet och inte bildar någon synlig tumör. Oftast ses denna tumörform samtidigt med en tumör av annat stadium, men ibland förekommer den som enda uttryckt för tumörsjukdomen. I resten av fallen invaderar cancern urinblåsans muskelvägg redan vid diagnos (4).

Endast några procent av patienterna med primär urinblåsecancer utvecklar tumörer i övre urinvägarna senare i livet medan upp till en tredjedel av dem med primär njurbäckencancer senare får urinblåsetumörer. De flesta patienter som avlider i blåscancer har metastaserad sjukdom. Metastaser uppträder i första hand i regionala lymfkörtlar, därefter lunga, lever och skelett (1).

Stadieinledningen av blåstumörer följer UICC:s klassifikationssystem. Den nu gällande är från 2002 och är för blåscancer identisk med den från 1997 (3).

Diagnostiska åtgärder

Vid misstanke om blåstumör skall uretrocystoskopi utföras snarast möjligt. Urinröret och urinblåsan undersöks från insidan med hjälp av ett fiberoptiskt instrument som förs in genom urinröret. Blåssköljvätska tillvaratas för cytologisk undersökning. Vid malign urincytologi utan makroskopiskt iakttagbar tumör görs kartläggning av blåsslemhinnan med multipla biopsier, så kallad mapping. Fluorescencecystoskopi ökar möjligheten att detektera cancer in situ. Inför ställningstagande till cystektomi med blåssubstitut bör utvärdering av prostatiska uretra ske med resektionsbiopsi.

Tom urinblåsa kan bedömas med bimanuell palpation i narkos, både före och efter primärresektion. Vid palpation avgörs om det finns en resistens, om den är hård eller mjuk och om den är fri från eller fixerad till omgivningen. Vidare anges tumörens största palpatoriska mätbara diameter. Resistens karaktär före resektion ger prognostisk information och viss vägledning för att avgöra hur djupt tumören växer i blåsväggen. Fyndet efter resektion ger underlag för att senare bedöma effekten av given terapi.

CT-urografiskall göras på alla patienter med nyupptäckt blåstumör för att utesluta konkomitant tumör i övre urinvägarna och obstruktion.

Datortomografi användas för att försöka fastställa extravesikal växt och därmed separera de kliniska stadierna T2 och T3, medan MRTsäkrare anses kunna identifiera eventuella lymfkörtelmetastaser och kartlägga om det förekommer intraabdominell spridning. CT-thorax krävs för att utesluta lungmetastasering (3).

Behandling

Om tumören växer ytligt i slemhinnan kan den behandlas med så kallad transuretral resektion, TUR-B. Metoden innebär att ett instrument förs in i blåsan via urinröret och tumören hyvlas bort. En annan metod är att bränna bort tumören med hjälp av laser. TUR-B kan upprepas om tumören återkommer.

Instillationsbehandlingen intravesikalt med cytostatikaeller BCG- vaccin ges som blåssköljningar med kateter där patienten får behålla instillatet under c:a 1-2 timmar. Behandlingstiden varierar från en engångsinstillation till underhållsbehandling upp till tre år.

Standardbehandlingen för exstirpabel muskelinvasiv cancer är cystektomi. Hos mannen innebär ingreppet borttagande av hela urinblåsan, prostata, sädesblåsorna och ibland även uretra. Hos kvinnor innefattar operationen avlägsnande av urinblåsa samt ibland uretra och inre genitalia (1).

De variabler som inverkar på val av metod är patientens ålder, fysisk och psykisk allmäntillstånd, habitus, njurfunktion, tumörstadium och prognos samt kroppsuppfattning. En beskrivning av de metoder som är tillämpbara på individuell patient skall ges och beslut om lämpligt alternativ fattas tillsammans med patienten (3).

Tidigare utfördes praktiskt taget bara urinavledning enligt Bricker varvid en kort del av tunntarmen isoleras, ansluts till uretärerna och förs ut som en stomi på bukväggen. Ingreppet innebär ett kontinuerligt urinflöde och patienten bär ständigt ett bandage. Kutan ureteroenterostomi, Bricker är ett lämpligt alternativ hos patienter som har nedsatt njurfunktion, är äldre och/eller har kort förväntad överlevnad.

För närvarande är dock förstahandsbehandlingen att operera in blåssubstitut av tarm och ansluta detta till uretra, så kallad ortotopt blåssubstitut. I detta fall kan patienten kasta vatten den naturliga vägen med hjälp av bukpress.

Patient där man inte kan bevara uretra beroende på utbredd cancer in situ eller tumörväxt ner i blåshals respektive prostatiska uretra kan med fördel erbjudas så kallad kontinent urinreservoar som töms med självkatetrisering genom bukväggen, vilket gör urinuppsamlande bandage onödiga.

Litteraturen rörande livskvalitet efter olika former av rekonstruktion i samband med radikal cystectomi är omfattande. En genomgång av denna med tillämpning av principer för evidensbaserad analys visar inte att patienter med kutan ureteroileostomi har sämre livskvalitet än patienter med kontinent rekonstruktion ((3).

Radikal strålbehandlingkan övervägas i en del fall. I vissa fall kan strålbehandlingen vara skonsammare än kirurgisk behandling, särskild om patienten av medicinska skäl bedöms ha svårt att klara av en stor operation.

Urinblåsecancer är måttligt känslig för cytostatika. Systemisk cytostatika behandling vid urinblåsecancer har fått en alltmer framträdande plats under de senaste åren, både vid avancerad icke-operabel tumörsjukdom och som tillägg till kirurgisk behandling.

Omhändertagandet av patienter med icke botbar tumörsjukdom skall ske utifrån ett rehabiliterande synsätt. Behandlingens övergripande mål är att lindra symptom så att patienten i möjligaste mån kan leva sitt ”vanliga liv”. Palliation krävs för både lokala och allmänna symptom. Okontrollerad tumörväxt i blåsan orsakar lokal smärta, blödningar, miktionssvårigheter med plågsamma trängningar men också avflödeshinder från njurarna med åtföljande anemi (2).

Referenser

1. Vårdprogram 2009, Urinblåsecancer i Stockholm-Gotlandregionen, Onkologiskt Centrum Stockholm-Gotland

2. Cancerfonden och socialstyrelsen i samarbete.Hämtad 090608www.cancerfonden.se/cancerisiffror

3. State of the Art, Cancer i urinblåsan, 2008.Svensk Urologisk Förening,www.urologi.org

4. Cancerfonden, urinblåsecancer. Hämtad 090608www.cancerfonden.se

Framtagen av Riitta Ahonen, stomiterapeut, Urologiska kliniken Solna, 2009-09-13