Gynekologiska aspekter

Att vara stomiopererad innebär olika grader av såvälpsykisk som fysisk påverkan. Vilka besvär som uppkommer beror dels på grundsjukdomen (tex. malign eller benign sjukdom) delsingreppets art och storlek ( t.ex proctectomi med definitiv stomi eller bäckenreservoir med tillfällig loop ileostomi).

Kvinnor, som genomgår proctectomi utan samtidigt anläggande av ett rectumsubstitut (reservoir), får ofta en derangerad bäckenanatomi, vilket i sin tur ger dysfunktionella gynekologiska besvär. Vagina och uterus faller bakåt i tomrummet efter den borttagna ändtarmen och växer sedan fast mot sacrum. Slidan blir då kraftigt bakåtriktad, stel och ibland fixerad i hela sin längd. Placering av en bäckenreservoir på platsen för den extirperade ändtarmen, alternativt att man sparar rectum, förhindrar uppkomsten av dessa problem. Inne i bäckenhålan kan adnexa (ovarier och tubor) bli nedbundna bakom uterus och tuborna bli slutna. Vid operation pga. malign sjukdom, där en större excision är nödvändig, föreligger också risk för skador på autonoma nerver (innervation av tex. blåsa och sexuella funktioner såsom lubrikation, blodfyllnad och orgasm ). Vid operation pga. tex. colit går man nära inpå tarmen vid dissektionen för att undvika dessa skador.

Psykosocialt är det nog omvälvande för de flesta att få en tarmöppning på buken och en påse med avföring hängande på magen. Att vara ung, kroppsfixerad och modemedveten gör det inte lättare. Många upplever sig oattraktiva, frånstötande och till och med äckliga. Efter en tid lär sig dock de flesta att acceptera sin situation och sin ”nya kropp”. De som har en förstående partner har också mycket lättare att leva bra med sin stomi.

Sexuellt har den egna synen på sig själv stor betydelse för lusten och förmågan till tillfredsställelse. Olika typer av oro tex. för läckage, otrevliga ljud eller för sjukdomen i sig kan också vara hämmande för lusten.Dock visar studier att sex-livet generellt sett ofta är bättre efter operationen än före, troligen pga. ett förbättrat allmäntillstånd.

På grund av de anatomiska förändringarna föreligger en ökad frekvens av dyspareuni (smärta vid samlag)och ibland också oförmåga att ha samlag. Glidsalva och alternativa samlagsställningar kan hjälpa. I svåra fall kan sexologisk expertis behöva anlitas. Patienter med bäckenreservoir slipper denna typ av komplikation. Förmågan till lubrikation och orgasm förefaller också vara densamma som före operationen.

Flytningar är ett annat svårbehandlat problem efter operationer där ändtarmen tagits bort och där slidan sitter som klistrad bak mot sacrum. Studier har visat att nära hälften av dem som genomgått proctektomi har besvär med rikliga flytningar. Om detta beror på en ökad sekretion eller en försämrad resorption vet man inte men vid gynekologisk undersökning ser man ofta en sjö av grumlig vätska högst upp dvs. längst dorsalt i slidan. En eventuell infektion behandlas lämpligen med metronidazol peroralt eller lokalt eller med Dalacin lokalt. Sköljningar av vagina ett par gånger i veckan kan också försökas.

Kvinnor med bäckenreservoir och de med rectum kvar slipper även dessa bekymmer.

Torra slemhinnor efter strålbehandling: Rekommendera glidsalva eller vaselin vid samlag.

Fertiliteten påverkas negativt av större bäckenkirurgi pga. adherensbildningar och en i övrigt ofta derangerad anatomi. Numera är IVF (in vitro fertilisering) än framgångsrik behandling för denna patientgrupp.

Graviditeter fördras oftast väl av stomi-och reservoiropererade och fostren utvecklas också normalt. Patienter med bäckenreservoir kan uppleva ökad tömningsfrekvens och ökade läckage under graviditeten men efter förlossningen återgår funktionen vanligen till den normala. Stomi är i sig ingen kontraindikation till vaginal förlossning såvida det inte är mycket fibrotiskt i underlivet efter tidigare ingrepp. Hur kvinnor med bäckenreservoir skall förlösas har diskuterats och det finns flera rapporter om lyckade vaginala förlossningar där reservoirfunktionen inte försämrats på sikt.

I Sverige har vi dock oftast rekommenderat sectioförlossning för att skona sfinktermuskulaturen. En eventuell sfinkterskada i samband med partus drabbar en reservoiropererad person hårdare än en ”frisk” då deras sfinkter kanske redan försvagats i samband med tarmoperationen och då reservoirinnehållet vanligen är lösare än hos icke opererade. De löper sålunda större risk för att få läckageproblem. Teoretiskt skulle även risken att utveckla fistlar vara större i samband med bristningar då den ileoanala anastomosen utgör ett försvagat område.

Senast uppdaterad av Kerstin Lindquist, Överläkare gynekologi och obstetrik.Dr. Med.sc, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, 2006-09-30