Omvårdnad
Allmänt
Då den tumörkliniska bilden vid blåscancer varierar från en väl kontrollerad sjukdom med minimal sjukhusvistelse till en svår form av cancer med långvarigt lidande och hög dödlighet, är det av stor vikt att omvårdnaden blir individuell för varje patient.
Att få diagnosen blåscancer oavsett stadium och grad är en källa till oro för patienten och anhöriga. Det är mycket vanligt att reagera med oro, nedstämdhet och känslor av overklighet. Om patienten ska ha en reell möjlighet att aktivt medverka i de beslut som fattas omkring vård och behandling krävs kunskap inom det för patienten aktuella sjukdomsområdet och att patienten blir sedd, bekräftad och lyssnad på.
Det är önskvärt att varje cancerpatient har en kontaktsjuksköterska som står på patientens sida genom hela sjukdomsförloppet. Kontaktsjuksköterskan är den som kan svara på frågor om behandling och planering, ge stöd, förklara och ge praktiska råd hur hantera smärta, ångest, oro, förstoppning, trötthet, aptitlöshet mm. En kontaktsjuksköterska arbetar tillsammans med urolog, onkolog, stomiterapeut, kurator, dietist, sjukgymnast, arbetsterapeut, smärtsjuksköterska, övrig vårdpersonal samt håller kontakten med andra vårdgivare. En urinvägsoperation kan ge en funktionsnedsättning då man inte längre kan behärska delar av kroppens elimination utan tvingas hålla sig till detta på ett nytt sätt.
Preoperativ omvårdnad
Egenvårdsanamnes och status är förutsättningar för en individuellt anpassad omvårdnad. Med hjälp av VIPS kan sjuksköterskan tillsammans med patienten och/eller närstående definiera, värdera och diagnostisera egenvårdsförmåga och därmed sätta ord på patientens hälsoresurser samt vilka eventuella stöd som önskas och behövs. Fysiska och psykiska förutsättningar som kan ha betydelse för hur patienten lär sig att sköta sin stomi är om patienten är synskadad, saknar finmotorik i händerna, är rullstolsburen eller befinner sig i kris. Det är viktigt att patientens egna hälsomål dokumenteras för att dessa ska kunna följas upp och en senare utvärdering ska kunna göras.
De patienter som ska få en urinavledning med eller utan cystektomi erbjuds att träffa en stomiterapeut före operation för information. Viktigt att även närstående bjuds in att delta. Mötet förbereder patienten på en mer aktiv undervisning efter operationen, där även stomiträning kommer att ingå. Informationen sker både muntligt och kan med fördel följas upp av skriftligt material med bilder. Den preoperativa informationen ska omfatta grundläggande kunskaper om orsaken till stomin samt konsekvenserna. Det är viktigt att patienten känner till anatomin och funktionen i tarmsystemet och i urinvägarna. Patienten erbjuds också att träffa en stomiopererad och får även information om ILCO. Stomiterapeuten förklarar det postoperativa förloppet på vårdavdelningen, såsom CVK och infusion, dränage samt kateter/katetrar i stomat/substitutet/reservoaren för att avlasta det opererade området. Patienten ska också få information om smärta och smärtlindring samt VAS skattning.
Näringstillståndet ska bedömas hos alla patienter. Särskilt viktigt är att tillståndet bedöms hos individer med svår sjukdom. En urostomiopererad förlorar mellan 5-15kg i vikt under de första postoperativa veckorna. För en redan malnutrierad patient kan en stor viktförlust göra det svårt att komma igen efter operationen. Då patienterna planeras/skrivs in cirka 14-dagar innan operationen har sjuksköterskan redan här en chans att plocka upp de som har malnutrition enligt handboken Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg och låta patienterna träffa en dietist. Dessa patienter skulle kunna få t.ex. näringsdrycker, berikningspulver eller kostråd inför sin operation. Dietisten följer upp och utvärderar effekten av vidtagna åtgärder. En nutritionsjournal kan användas för att underlätta dokumentationen.
Om urinavledning enligt Bricker är planerad ska patienten informeras om stomins utseende, placering och uppgift. Både 1- dels och 2- dels bandage ska demonstreras och utprovas. Informationen ska även omfatta vilka andra produkter som behövs och hur man använder produkterna samt hur receptet fungerar.
Patient som ska få ett ortotopt blåssubstitut informeras att substitutet töms efter klockan genom krystning och bukpress. Patienten ska vara beredd att sitta ner 5-8min vid varje toalettbesök. Läckage postoperativt är vanligt och ett individuellt utprovat inkontinensskydd behövs. Patienten måste instrueras att hitta bäckenbottenmusklerna och träna dessa före operationen för att underlätta efterförloppet och minska risken för inkontinens. En del patienter kan inte tömma substitutet tomt. Detta kan enkelt kontrolleras med bladderscan. Om patienten tömmer substitutet ofullständigt behövs även instruktion i ren intermittent katetrisering (RIK).
Patient där en kontinent urinreservoar enligt Kock eller vesikostomi är planerad är det viktigt att stomin placeras så att patienten själv kan sköta stomin. Patienten och eventuella resurspersoner instrueras redan innan operationen i tappningsteknik, spolning och omläggning.
Preoperativ stomimarkering ska ske i nära samarbete mellan patient, stomiterapeut och urolog. Vid markeringen bör så långt det är möjligt hänsyn tas till patientens önskemål, behov och kultur.
Postoperativ omvårdnad
Målet för patienten är att uppnå optimal egenvårdsnivå.
Kunskap/utveckling
Det är viktigt att vårdpersonalen försöker åstadkomma ett tillåtande och avslappande miljö som på ett naturligt sätt betonar patientens medbestämmande, engagemang och kontroll. Det gäller att stödja patienten och få till stånd en utveckling och anpassning till en förändrad livssituation som sjukdomen medför.
Målet med undervisningen i stomivård är att patienten vid utskrivningen från vårdavdelningen vet hur stomin fungerar, kan grunderna i stomivård och kan sköta bandageringen av sin stomi.
Patient men kontinent urostomi ska ha lärt sig hur man tömmer och spolar reservoaren. Patient med ortotopt blåssubstitut ska veta hur det känns när substitutet börjar bli fullt, förstår hur blåstömningen fungerar samt nyttan med bäckenbottenmuskelträningen.
Under vårdtiden är det viktigt med en dialog mellan de olika personalkategorierna som är inblandade i patientens vård och att det görs en skriftlig utvärdering i journalen om hur det går för patienten att lära. Om patienten själv inte klarar bandageringen skall orsaken dokumenteras och att någon ställföreträdande person får undervisning och träning.
Hudvård
Sjuksköterskan som förmedlar undervisningen skall ha kompetens för uppgiften och måste ha en adekvat kunskapsnivå i hudvård, inklusive kunskaper i pedagogiska principer. Sjuksköterskans uppgift är att förklara betydelsen av att huden vårdas på rätt sätt samt förklara varför och hur hudskyddande material ska användas.
Hygien
Patienterna ska informeras om hygien och symtom på urinvägsinfektion (UVI).
Tvätta alltid händerna med tvål och vatten före och efter skötseln av urostomi, reservoar eller hantering av kateter.
Tecken på urinvägsinfektion (UVI)
·Urinen är grumlig och illaluktande
·Sveda vid vattenkastning
·Täta urinträngningar, smärta i nedre delen av buken och/eller i ryggen
·Frysningar och feber
Elimination
Patienten ska informeras om kostens/dryckens och motionens betydelse i samband med tarmfunktionen. Det är oftast nödvändigt att ta laxermedel de kommande veckorna efter operationen
Nutrition
Urinavledande operation medför att urinproduktionen ökar och detta måste kompenseras genom att dricka ca 2 liter/dygn.Ännu mer om man svettas.
Recept/hjälpmedel
Stomihjälpmedel ska vara individuellt utprovat och anpassat. Patient/närstående ska informeras och utbildas i hur produkterna används.Patient/närstående ska veta hur receptet fungerar.
Psykosocialt
Det är viktigt för sjuksköterskan att skapa en god kontakt med patienten och närstående för att kunna samtala om och lyssna på reaktioner på behandling, diagnos, prognos samt konsekvenser för familjesituation och arbetssituation samt hjälpa patienten att verbalisera tankar och känslor. Kuratorskontakt ska vid behov erbjudas.
Sex- och samlevnad
De sexuella problem som kan uppstå efter en urinavledande operation kan ha fysiska eller psyksiska orsaker eller en kombination av båda men behovet av närhet och ömhet försvinner inte.
Ibland görs en nervsparande operation och då bevaras erektionsförmågan hos mannen. Under en övergångsperiod kan dock mannen behöva hjälp av t.ex. Viagra. Om potensen är förlorad kan mannen erbjudas inj Caverject.
Hos kvinnan medför borttagande av urinblåsan och vaginaltoppen att slidan blir kortare och trängre. Kvinnan behöver informeras om åtgärder som kan bli aktuella som t.ex. att ändra samlagsställning och att använda glidmedel.
När man återupptar sitt sexliv är individuellt.
Dokumentation
Dokumentera och rapportera iakttagelser om stomin, huden, utseende och mängd i stomipåsen. Beskriv stomislemhinnans utseende, färg och eventuellt ödem och stomins storlek (diameter, höjd). Dokumentera vilket stomibandage som används, när det byts och hur mycket patienten medverkar vid bandagebytet. Patienten ska tränas stegvis. Komplettera dokumentationen med uppgifter om patientens beteende och reaktioner på sjukdom, operationen och stomin.
När patienten byter vårdgivare eller vårdform ska informationen överföras utförligt och tydligt och eventuellt även muntligt (Handbok för hälso- och sjukvård).
Samordning
Utskrivningssamtal med omvårdnadsansvarig sjuksköterska ska planeras i god tid innan hemgång. De mål som tidigare planerats ska utvärderas. Rehabiliteringsbehovet ska kartläggas. Behovet av hjälp i hemmet ska bedömas och samordnas med sjukgymnast och arbetsterapeut. Därefter ska kontakt med DSK, hemsjukvård, ASIH och/eller vårdplanering ska göras.
Uppföljning
Efter utskrivningen från sjukhuset bör patienten följas upp regelbundet av stomiterapeut. Studier har visat att snabb uppföljning är ett effektivt sätt att förebygga stomirelaterade komplikationer och stödja patienten i anpassningen till den nya livssituationen som en stomi innebär.
Referenser
·Cancerfonden och Socialstyrelsen i samarbete: Cancer i siffror 2009. Hämtad 090608.www.cancerfonden.se
·Handbok för hälso- och sjukvård. Hämtad 090608.www.sjukvardsradgivning.se/handboken
·Klang Söderkvist B., (2008). Patientundervisning. Studentlitteratur.
·Nutritionsbehandling i sjukvård och omsorg. SNUS – Samarbetsgrupp för nutritionens utveckling i Sverige, SWESPEN – Swedish Society for Clinical Nutrition and Metabolism. Hämtad 090608.www.swespen.se
·Persson, E., Berndtsson, I., Carlsson, E., (2008).Stomi- och tarmopererad – ett helhetsperspektiv.Studentlitteratur.